Meer preventie, minder interventie

Kenmerkend voor het huidige zorgstelsel is dat de inspanningen voornamelijk op interventie zijn gericht. De overheidDe Rijksoverheid, specifiek het ministerie van VWS dat het stelsel aanstuurt.laat de uitvoering vooral over aan veldpartijenZorgverzekeraars, zorgaanbieders, banken, leveranciers, brancheorganisaties (VGN, GGZ Nederland, vereniging van ziekenhuizen, ActiZ, patientenverenigingen, Zorgverzekeraars Nederland, federatie umc’s etc.), instituten die zorgen voor toezicht (NZa, IGZ, ACM, Kwaliteitsinstituut etc.). Dat is een keuze die vooral was gericht op het bevorderen van efficiency: meer zorg voor hetzelfde geld, of dezelfde zorg voor minder geld.

Veldpartijen oefenen onderling een disciplinerende werking op elkaar uit. De overheid hield zich dan ook vooral bezig met wetgeving om dit proces in te richten. Nu het stelsel vrijwel is vormgegeven treedt zij terug, en laat zij de activiteiten vooral aan het veld. Veldpartijen moeten er vooral zoveel mogelijk samen uit zien te komen.

Huidig zorgstelsel stimuleert productie
Dit levert twee problemen op. Allereerst ontbreekt het in de sector aan regie, daar waar veldpartijen onvoldoende samenwerken. De zorgverzekeraars hebben weliswaar een cruciale rol in het zorgstelsel, maar opereren vanuit hun eigen belang en positie. En dat is niet per definitie gelijk aan het belang van de burger.

Tweede probleem is dat de zorg voornamelijk is gericht op interventie. Zodra iemand zorg nodig heeft, stellen we alles in het werk om deze te kunnen leveren. Daarbij worden zorgaanbieders betaald naar de handelingen die zij verrichten. Het huidige stelsel stimuleert veldpartijen om de zorg zo efficiënt en effectief mogelijk te leveren. Dat is grote winst als je kijkt waar we wat dat betreft vandaan komen.

Meer zorg voor dezelfde euro's of dezelfde zorg voor minder euro's, bleek wel degelijk mogelijk. Maar er is ook een belangrijke keerzijde. Zorgaanbieders hebben nu in beginsel een prikkel om zoveel mogelijk te produceren, waardoor de totale zorguitgaven weer oplopen.

Er zijn uitgebreide overheidsmaatregelen genomen om dit weer in te dammen, maar de stimulans is er via de bekostiging weer ingebouwd. Door die te baseren op activiteiten, nodigt dat partijen uit zoveel mogelijk te produceren. Het is wat dat betreft teleurstellend dat we nog maar heel weinig horen over experimenten met alternatieve bekostiging - gebaseerd op populatie, en/of gezondheidswinst.

Preventie blijkbaar geen must
Gevolg van dit alles is dat het huidige stelsel amper ruimte biedt voor preventie. De overheid en de politiek zijn opvallend afwezig als het gaat om nieuwe initiatieven naast de al bekende activiteiten op gebied van vaccinatie, screening en preventieve medicatie.

Er ligt geen ambitieus deltaplan voor structurele gedragsverandering op bijvoorbeeld het voorkomen van overgewicht, om maar eens een thema te noemen. Terwijl preventie wel eens van cruciaal belang kan zijn om de ontwikkeling van de zorguitgaven op termijn onder controle te krijgen. In 2013 werd volgens het CBS bijna 15% van het bruto nationaal product uitgegeven aan gezondheidszorg. In 2000 was dat nog 10,5%. 

Terwijl het natuurlijk zonneklaar is dat een goede preventie op termijn leidt tot lagere zorguitgaven en daarnaast allerlei andere gunstige sociaal maatschappelijke vooruitzichten biedt. In de afgelopen jaren bood het perspectief van de overheidsfinanciën nauwelijks ruimte voor extra intensiveringen op preventie.

Interventie toch wel opgebracht
Maar alles overlaten aan het veld levert dan natuurlijk weinig op. Die hebben daar helemaal geen belang bij zolang de interventies kunnen worden betaald uit de daarvoor door burgers op te brengen premies en belastingen. 

Resultaat: er wordt nu heel weinig aan preventie en gedragsverandering gedaan. Als het zorgveld dit niet oppakt, blijft de overheid evengoed verantwoordelijk. Het mag zo zijn dat die op een bepaald moment geen financiële ruimte meer heeft voor krachtiger ingrijpen, maar daardoor worden wel toekomstige inefficiënties aanvaard terwijl we nu juist bezig waren deze elders zoveel mogelijk terug te dringen. Het is het klassieke dilemma van problemen verschuiven van de korte naar de lange termijn. 

In de afgelopen jaren is vanuit de overheid de noodzaak tot hervorming steeds verdedigd vanuit de behoefte tot het behoud van kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg. Dat zou evengoed de drijfveer moeten zijn voor meer aandacht voor preventie. Liefst zou dit operationeel moeten kunnen worden opgevangen in lopende activiteiten en bekostiging.

Extra uitgaven voor preventie zouden dan gedekt moeten worden in het budgettair kader zorg 2017. De bekostiging vindt dan plaats uit de premies en belastingen in dat jaar. Maar politiek zal dat gevoelig, zo niet onmogelijk liggen. En andere activiteiten zullen niet zomaar worden opgegeven.

Health Impact Bonds
Het dekken van de uitgaven voor preventie uit toekomstige budgetten is vooral een boekhoudkundige oplossing, maar levert niet het benodigde investeringsbedrag dat nu nodig is bij het inzetten op preventie. Een interessante financieringsvorm kan worden gevonden in de Health Impact Bonds (HIB's).

Onlangs werd hierover door een aantal veldpartijen in combinatie met Society Impact een drukbezocht congres aan gewijd. Een investeerder sluit een contract ('Public Health Bond') met een zorgondernemer en een zorgverzekeraar of gemeente. Als de zorgondernemer aantoonbaar slaagt de zorguitgaven (van de overheid of zorgverzekeraar) te verlagen, wordt de besparing verdeeld onder de gecontracteerde partijen.

Dat werkt alleen goed als het verband tussen interventie en lagere zorguitgaven voldoende kan worden aangetoond. Dat zal in een aantal gevallen goed mogelijk blijken. Waarschijnlijk zullen we de komende jaren verschillende HIB's in de markt gaan zien.

Maar voor veel preventie-intensiveringen zal dat heel lastig blijven. En dat is nu juist het moment dat we van de overheid mogen verwachten dat zij daar verantwoordelijkheid in neemt. Dit raakt juist direct de belangen van alle burgers, namelijk het in de toekomst kunnen behouden van een kwalitatief goede, betaalbare en beschikbare gezondheidszorg.

Nu daarvoor op korte termijn de financiële ruimte ontbreekt, dreigt het huidige zorgstelsel vast te lopen. Was dat niet wat oud-minister van VWS Ab Klink ooit zei over het vorige stelsel: 'we are stuck in the middle'. 

Preventie: overheidszaak
Preventie komt niet van de grond als het wordt overlaten aan zorgverzekeraars. Preventie is een klassieke verantwoordelijkheid van de overheid waar de burgers van profiteren met een betere gezondheid tegen lagere zorgkosten. Daar waar de overheidsfinanciën op enig moment geen ruimte laten voor intensiveringen kan  privaat kapitaal een rol spelen maar dan nog steeds is de overheid nodig om een en ander op gang te brengen en investeerders te vergoeden uit de te behalen besparingen.

Daarnaast geeft het thema preventie aanleiding tot meer fundamenteel discussiëren over de wijze waarop de zorgactiviteiten worden bekostigd. De ruim EUR 92 miljard die in 2014 werd uitgegeven aan gezondheidszorg in Nederland zou ook op een andere manier kunnen worden aangewend.

Niet de gemeten productie, maar de vastgestelde bijdrage aan gezondheidszorg zou daarbij voorop moeten staan. Het wordt de hoogste tijd om dit preciezer in te vullen. Dat zal niet zonder slag op stoot gaan. De belangen zijn immers groot en na de lange periode van onzekerheid tijdens de afgelopen overgang zijn de veldpartijen nu vooral gebaat bij rust op het regelfront. De uitdaging is dus om slim om te gaan met de instrumenten en middelen die we nu hebben en nieuwe alternatieven te ontwikkelen.

Maar nietsdoen en voortgaan op de huidige weg lijkt niet de optimale benadering. Het kan onvermijdelijk worden als de komende jaren blijkt dat ondanks de zorghervormingen de zorguitgaven niet onder controle kunnen worden gebracht. En Nederland een te groot deel van het bruto nationaal product kwijt is aan zorg. De volgende hervorming van het zorgstelsel kan in dat geval nog wel eens veel ingrijpender worden, dan we nu net achter de rug hebben.