Hoe duurzaam is de zorgsector?

In het Klimaatakkoord hebben bedrijven, maatschappelijke organisaties en overheden onlangs concrete afspraken gemaakt over de maatregelen waarmee de CO2-uitstoot in Nederland kan worden gehalveerd. Dit betreft de uitwerking van het in 2015 door Nederland ondertekende Akkoord van Parijs waarmee zij instemde haar bijdrage te leveren om de opwarming van de aarde beperken. 

Bijna een derde van al het energieverbruik in Nederland komt door de verwarming van gebouwen. Het is dan ook niet vreemd dat het Klimaatakkoord ook strekt tot maatregelen in het maatschappelijk vastgoed, waar zorgvastgoed weer een aanzienlijk aandeel in heeft. 

De verduurzaming van de zorgsector is vergeleken met andere sectoren minder snel op gang gekomen. Zij werd geconfronteerd met de gevolgen van ingrijpende stelselwijzigingen en zag zich gesteld voor een grote transitieopgave. Dat alles vond plaats tegen de achtergrond van flinke taakstellingen die voortvloeiden uit de crisis en de gevolgen daarvan voor 's Rijks financiën. Het was alle zeilen bijzetten om de transitie van het zorgstelsel door te voeren, waarbij tegelijkertijd de continuïteit en kwaliteit van zorg gewaarborgd moest blijven. Onder die omstandigheden was er geen ruimte voor vergaande ambities op het gebied van verduurzaming. Maar waar men aanvankelijk niet voorop liep zijn al wel stappen gezet. En inmiddels wordt vastgesteld dat ook de zorgsector haar verantwoordelijkheid neemt. Er wordt gewerkt aan een nieuwe Green Deal Zorg 2.0 waarin zorgaanbieders, overheid en andere stakeholders vervolgafspraken maken voor concrete nadere stappen. 

Met de bewering dat de zorgsector achterloopt doen we haar tekort. De stelselwijziging die in de afgelopen jaren werd doorgevoerd is op zichzelf beschouwd een ingrijpende verduurzamingsoperatie. De invoering van gereguleerde marktwerking was het breed gedragen antwoord om grip te krijgen op de alsmaar stijgende zorguitgaven. De betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg stonden immers onder druk. 

Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 is de stelselwijziging stapsgewijs doorgevoerd. Daar ging overigens 20 jaar discussie aan vooraf. Al in 1987 bracht de Commissie Dekker een eerste blauwdruk ('bereidheid tot verandering') uit voor een nieuw zorgstelsel. Dit advies bevatte een aantal doelstellingen en uitgangspunten die moesten leiden tot een doelmatig, flexibel en samenhangend systeem. Randvoorwaarden waren de in het regeerakkoord 1986 afgesproken financiële taakstelling (te bereiken door beheersing volumeontwikkeling aan de aanbodzijde en kostenvermindering aan de vraagzijde), herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen en deregulering. Toen ook al gemotiveerd tegen de achtergrond van sterke vergrijzing en stijgende kosten. Aanvankelijk lag de focus op de beheersing van de zorguitgaven. En onder politieke verhoudingen was dat afgelopen 10 jaar ook geval. Inmiddels is dat proces wat betreft regelgeving vrijwel afgerond. 

In het veld zien we dat een groot aantal zorginstellingen de transitie al heeft doorgevoerd, of daar inmiddels vergevorderd mee is. De transitie gaat veel verder dan een nieuwe wijze van bekostiging en een nieuwe rol voor zorgverzekeraars. Er vindt een verschuiving ('substitutie') plaats van een deel van de zorgactiviteiten van het ziekenhuis naar een situatie dichterbij de patiënt thuis. Gespecialiseerde zorg daarentegen wordt juist steeds meer geconcentreerd, waardoor de zorgkwaliteit toeneemt (en daardoor ook weer goedkoper wordt). Daarbij is steeds verdergaande samenwerking binnen de zorgketen nodig om de zorg efficiënter en doelmatiger te maken en de overall zorguitgaven zo laag mogelijk te houden. Zorgverzekeraars pakken hun rol hierin steeds beter op. Zij zetten in op de juiste ('zinnige') zorg op de juiste plek. 

Deze ontwikkeling betekent onvermijdelijk een herschikking van het zorgvastgoed. Het nieuwe stelsel is immers vraaggestuurd, terwijl veel bestaand zorgvastgoed nog in het oude stelsel aanbodgestuurd is opgericht. De sector krijgt te maken met overcapaciteit, waarvoor niet in alle gevallen een nieuwe bestemming zal worden gevonden. Gelet op de bekostigingsmethodiek in de zorgsector leveren leegstand en overcapaciteit van vastgoed dus een kredietrisico op voor de bank.

Deze ontwikkelingen stellen meer dan ooit hoge eisen aan de kwaliteit van het management van zorginstellingen. En vergt een goede strategie gebaseerd op een visie op de ontwikkeling van de zorg in de keten die gedragen wordt door betrokken stakeholders. Daarbij heeft de Rijksoverheid zich bewust teruggetrokken. Zij is verantwoordelijk voor de inrichting en bewaking van het stelsel. Zij stuurt deze zodanig aan dat de zorg betaalbaar, toegankelijk en van hoge kwaliteit behouden blijft. Maar zij heeft een belangrijk deel van de risico's neergelegd bij partijen in het zorgveld. Zorgverzekeraars moeten lastige beslissingen gaan nemen over welke zorg zij waar willen inkopen, en zullen regierol vervullen in de inrichting van het zorgveld. 

Ook de banken vervullen een rol bij de geschetste transitie. De gezamenlijke zorgaanbieders hebben volgens cijfers van het CBS voor ruim EUR 20 miljard aan lange leningen aangetrokken bij de banken. Daarvan staat alleen al bij BNG Bank ruim EUR 7 miljard in de boeken. 

De overheid draagt maar een deel van het inherente kredietrisico middels een achtervang in het Waarborgfonds voor de Zorgsector. In totaal staat het WFZ borg voor EUR 7,6 miljard (eind 2017), minder dan helft van alle uitstaande leningen. En de overheid heeft de daad bij het woord gevoegd door niet langer vanzelfsprekend de reddende hand te bieden aan zorgaanbieders die in financiële nood verkeren. Alleen als de continuïteit van cruciale zorg in het geding is springt zij nog bij. De banken lopen dus een reëel kredietrisico en nemen maatregelen door het stellen van voorwaarden. Het stellen van zekerheden op het onderliggende vastgoed is daar een onderdeel van, al moet wel meteen worden opgemerkt dat de waardering van zorgvastgoed een uitdaging blijft.

Net als de zorgverzekeraars spelen banken dus een disciplinerende rol in het betaalbaar houden van de zorg. Alleen goede businesscases zijn bancair financierbaar, waarbij een breed palet aan omstandigheden in ogenschouw wordt genomen. Er wordt gekeken naar realistische scenario's wat betreft omzetontwikkeling, groei of krimp, beheersing van personeelskosten, kwaliteit van het management en draagvlak en commitment bij belangrijke stakeholders zoals medisch specialisten en zorgverzekeraars. 

De effecten van gereguleerde marktwerking worden steeds meer zichtbaar. De substitutie wordt op veel plaatsen integraal opgepakt. Zorgactiviteiten verschuiven, en de zorgvastgoedcapaciteit wordt daarop aangepast. Zorgaanbieders zullen hierop adequaat moeten inspelen. Deze ontwikkeling wordt verder beïnvloed door voortgaande technologische ontwikkelingen die steeds meer mogelijk maken. In het kielzog van deze ontwikkelingen begint de scheidslijn tussen de traditionele zorgsectoren te vervagen. Cure en care beginnen door elkaar te lopen, en voor beleidsvorming is het veel beter de integrale zorgketen als uitgangspunt te nemen. De huidige (verkokerde) bekostiging gaat belemmerd worden. 

De effecten van de gereguleerde marktwerking worden steeds meer zichtbaar. Tegelijkertijd komt het maatschappelijk draagvlak meer onder druk te staan. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben een gezonde financiële positie nodig om te functioneren in het huidige stelsel, maar maatschappelijk worden te grote winsten niet geaccepteerd. Voor wetsvoorstellen die het uitkeren van winst mogelijk moeten maken bestaat geen politiek draagvlak. Daarbij is er ook veel onvrede over de complexiteit van het stelsel en de enorme administratieve lastendruk die is opgebouwd, en verder neemt de weerstand tegen steeds hoger eigen risico en – betalingen toe. 

Ook technologische ontwikkelingen bieden kansen. Investeringen bijvoorbeeld in een digitaal patiëntenportal dragen bij aan een hogere zorgkwaliteit en zullen de kosten op termijn te kunnen verlagen. Zorgtechnologie heeft overeenkomsten met de fintech ontwikkelingen die we bij de banken zien. Technisch kan er steeds meer, en er zullen nieuwe partijen opstaan die meer waarde kunnen gaan leveren door te intermediëren in de zorgketen.

De rol van banken bij verduurzaming