Financiering zorgvastgoed blijft beschikbaar met goede business case

Door de majeure stelselwijzigingen in het zorgstelsel zijn de risico’s voor banken bij het financieren van zorgvastgoed sterk toegenomen. De stapeling van overheidsmaatregelen vergroot de onzekerheden. Bij het beoordelen van financieringsaanvragen heeft de bank onder het nieuwe zorgstelsel te maken met veel meer stakeholders dan voorheen. Er ontstaat een nieuw krachtenveld nu deze allemaal vanuit eigenbelang en perspectief invulling geven aan hun rol in het nieuwe stelsel.

Om de zorg betaalbaar, toegankelijk en van hoge kwaliteit te houden, heeft de overheid majeure stelselwijzingen door- gevoerd. De eerste stappen werden in 2006 gezet met de invoering van de Zorgverzekeringswet. Sluitstuk wordt de hervorming van de langdurige zorg (AwbZ) in 2015. In het nieuwe zorgstelsel heeft de overheid gereguleerde marktprikkels geïntroduceerd. Dit moet veldpartijen (zoals gemeenten, zorgleveranciers en verzekeraars) uitdagen vraag en aanbod beter op elkaar af stemmen. Door efficiënter te werken, kan de kwaliteit van zorg behouden blijven. De als gevolg van vergrijzing en medische innovaties alsmaar stijgende zorguitgaven kunnen dan beheersbaar blijven.

De overheid heeft de financiële risico’s voor een belangrijk deel neergelegd bij de veldpartijen. Financiële hulp is alleen nog mogelijk als de continuïteit van cruciale zorg in het geding is. In alle andere gevallen zijn zorgaanbieder, bank, zorgverzekeraar en andere betrokken veldpartijen geheel op elkaar aangewezen. Uit twee recente faillissementen van ziekenhuizen in Spijkenisse (2013) en Dokkum (2014) blijkt dat dit een reële mogelijkheid is geworden.

Onder het nieuwe zorgstelsel is de vanzelfsprekende beschikbaarheid van bancair krediet vervallen

De keerzijde is dat de bancaire financierbaarheid van de zorgsector is verminderd. Onder het oude zorgstelsel volstond een vergunning van de overheid om bij de bank een lening te krijgen. Onder het nieuwe zorgstelsel is de vanzelfsprekende beschikbaarheid van bancair krediet vervallen. Dit is alleen nog voor goede business cases het geval. De bank zal een adequate risicobeoordeling maken en stelt voorwaarden aan de business case. Daarbij moet rekening worden gehouden met de diverse belangen bij de betrokken stakeholders in het zorgveld. Nu de overheid alleen nog in de regierol zit, is het aan de veldpartijen om handelend vanuit de eigen belangen te komen tot een zodanige allocatie van premiegelden dat zorgvraag en -aanbod tot een nieuw evenwicht komen waarbij de zorg betaalbaar, toegankelijk en van hoge kwaliteit blijft.

Bancaire financiering zorgsector
De zorginstellingen die BNG Bank bedient, hebben in de afgelopen jaren gemiddeld jaarlijks een kredietbehoefte van ongeveer 2 miljard euro. Dit bedrag was de afgelopen jaren overigens aan grote schommelingen onderhevig. Grofweg de helft vindt plaats onder borging van het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) waardoor de bank zelf geen kredietrisico loopt. BNG Bank heeft jaarlijks ongeveer voor gemiddeld 1 miljard euro aan lange bankleningen verstrekt. Volgens cijfers van het CBS hebben deze zorginstellingen eind 2012 in totaal voor 21 miljard euro aan langlopende bankleningen op de balans staan. Het aandeel daarin van BNG Bank bedraagt in de afgelopen jaren gemiddeld 34 procent. Daarmee speelt BNG Bank een belangrijke rol in deze sector.

De zorgsector is voor de financiering van zorgvastgoed afhankelijk van slechts een handvol Nederlandse banken. Deze vormen bij relatief grote projecten ook nog eens consortia. Private investeerders hebben wel belangstelling maar spelen nog maar een beperkte rol. Hetzelfde geldt voor de institutionele beleggers. Een aantal grote zorgstellingen is bezig met het verkrijgen van een credit rating waarmee zij rechtstreeks toegang willen krijgen tot de kapitaalmarkt.

Het ligt in de lijn der verwachting dat de kredietvraag de komende jaren op een gemiddeld lager niveau zal liggen

Sinds het uitbreken van de kredietcrisis in Nederland is een groot aantal nieuwbouwplannen van zorginstellingen gerealiseerd. De door de overheid aangekondigde stelselherzieningen in combinatie met de gevolgen van de kredietcrisis hebben de planvorming vertraagd als gevolg van de toegenomen onzekerheden. Maar een groot deel wist toch een aangepaste, maar niet minder goed onderbouwde, business case te overleggen. De universitaire medische centra hebben op grote schaal nieuwbouw gepleegd. Dit was ook het geval bij de algemene ziekenhuizen. Het ligt dan ook in de lijn der verwachting dat de kredietvraag de komende jaren alleen al hierdoor op een gemiddeld lager niveau zal liggen. Daarnaast spelen andere factoren een rol. Door het beleid van concentratie en spreiding van zorg zijn de onzekerheden toegenomen, bijvoorbeeld ten aanzien van de toekomst van de spoedeisende hulp. Steeds verdergaande verkorting van de ligduur en voortgaande medische innovaties doen beseffen dat er in de toekomst kleinschaliger moet worden gebouwd.

Voor de care-sectoren gelden weliswaar andere omstandigheden maar ook daar is het niet waarschijnlijk dat de groei uit de afgelopen jaren zal aanhouden. Eerder zal de kredietvraag afvlakken. Voor bestaand overtollig vastgoed zal eerst geprobeerd worden een alternatieve aanwending te vinden. Waar mogelijk vindt transitie plaats binnen de bestaande voorraad. Hieronder wordt nader ingegaan op het daarbij actuele krachtenveld voor een aantal belangrijke partijen uit het zorgveld.

Zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars hebben een cruciale rol toebedeeld gekregen in het nieuwe zorgstelsel. Zij moeten tegenwicht bieden aan de alsmaar stijgende zorguitgaven. Inmiddels kan worden vastgesteld dat zij die toebedeelde rol met verve hebben opgepakt. Verzekeraars hebben in juli 2013 het zorgakkoord voor de curatieve zorg ondertekend waarbij partijen zich hebben gecommitteerd om in 2014 de zorguitgaven met maximaal 1,5 procent te laten groeien, en vanaf 2015 met maximaal 1 procent. Voor zorgverzekeraars is dit bepalend voor de contractonderhandelingen die zij voeren met ziekenhuizen. Hierdoor zetten zij druk op de tarieven, en zetten zij in op het realiseren van meer efficiency en hogere kwaliteit van zorg. Belangrijk onderdeel hiervan is het beleid ten aanzien van concentratie en spreiding van zorg. Dit leidt niet alleen tot bedrijfsmatige efficiencyverbetering maar bevordert ook de kwaliteit van zorg. Immers, minder hersteloperaties betekent evengoed een besparing op zorguitgaven.

De inkoop lijkt zich tot op heden vooral nog toe te spitsen op de prijs. Het blijft lastig om de zorginkoop op basis van kwalitatieve criteria vorm te geven. Er zijn wel degelijk eerste stappen gezet, maar zorgverzekeraars geven zelf aan dat er nog een lange weg te gaan is. Dit heeft niet zozeer met de zorgverzekeraars zelf te maken, maar eerder met het gebrek aan informatie uit de sector. Er wordt heel veel geregistreerd en gemeten, maar de vertaling naar informatie blijft een uitdaging. Ook privacyregels (die binnenkort nog worden verscherpt) spelen hierbij een rol. Verder hebben de verschillende veldpartijen eigen belangen bij de informatievoorziening over kwaliteit van zorg. Toch mag niet onvermeld blijven dat er reeds veel initiatieven zijn voor verbetering. Minister Schippers van VWS heeft in dat kader het jaar 2015 betiteld als het jaar van de transparantie.

Minister Schippers van VWS heeft 2015 betiteld als het jaar van de transparantie

De contractonderhandelingen duren vaak nog te lang. Wettelijk is bepaald dat de nieuwe premie voor de basisverzekering uiterlijk 1 november van het voorafgaande jaar bekend moet zijn. In 2012 is in het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord afgesproken dat de onderhandelingen tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar over de inkoop van zorg uiterlijk 1 april van het lopende jaar moeten zijn afgerond. Begin november 2014 blijkt volgens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) dat een groot deel van de ziekenhuizen in Nederland nog geen contract heeft afgesloten. Op hoofdlijnen hebben de meeste ziekenhuizen en zorgverzekeraars wel een akkoord, maar over de precieze invulling is men nog volop in onderhandeling.

Dit heeft nadelige gevolgen voor de liquiditeitspositie van de ziekenhuizen. Zij kunnen de reeds geleverde zorg nog niet declareren en moeten deze voorfinancieren. De voorfinanciering door zorgverzekeraars (onderhanden werk) en banken (debiteuren) is niet vanzelfsprekend. Banken en zorgverzekeraars zijn al geruime tijd in discussie over de daarbij te stellen voorwaarden ten aanzien van de zekerheden. Banken vestigen doorgaans een pandrecht op debiteuren en voorraden, terwijl zorgverzekeraars in de contractvoorwaarden het recht opnemen om de verstrekte voorschotten te kunnen salderen met het onderhanden werk.

Dit betekent dat het pandrecht van de banken in de praktijk nauwelijks tot geen dekkingswaarde heeft, wat weer tot uitdrukking komt in een hoger rentetarief. De activiteiten van de zorgkantoren worden onder licentie uitgevoerd door de zorgverzekeraars. Bij de zorginkoop geldt een min of meer vergelijkbare ontwikkeling als bij de ziekenhuizen. Zorginkoop vindt alleen nog maar plaats tegen de beste prijs-kwaliteitverhouding.

Zorgaanbieders
De zorginstellingen zijn afhankelijk van banken en zorgverzekeraars die voorwaarden stellen bij zorginkoop en beschikbaar stellen van financieringsmiddelen. Zij worden uitgedaagd om een strategische visie te overleggen die een duurzame basis vormt voor de business case.

Zorginstellingen hebben te maken met de gevolgen van de stapeling van een groot aantal ingrijpende overheidsmaatregelen op diverse terreinen. Daarbij is het politieke risico manifest: overheidsmaatregelen kunnen voortdurend weer wijzigen en maatregelen worden soms met terugwerkende kracht doorgevoerd. Dit werd pijnlijk duidelijk toen accountants in het voorjaar van 2014 na herhaalde eerdere waarschuwingen een audit alert afgaven voor de controle van de jaarrekeningen 2013 van ziekenhuizen. Een in allerijl met betrokken partijen overeengekomen herstelplan moet hiervoor een structurele oplossing bieden.

Bij vastgoedambities moeten zorginstellingen voldoen aan de door banken gestelde voorwaarden om financiering los te krijgen. Met zorgverzekeraars moeten zij onderhandelen over prijs en kwaliteit van de te leveren zorgproductie. In veel gevallen is pas aan het einde van het jaar duidelijk welke prijzen er voor dat jaar kunnen worden gerekend.

De fiscale positie van vrijgevestigd medisch specialisten dreigt te vervallen nu per 1 januari 2015 de integrale tarieven zijn ingevoerd. Nu geldt voor elk DOT-zorgproduct DOT staat voor diagnosebehandelcombinaties op weg naar transparantie. DOT’s zijn ingevoerd per 1 januari 2012 ter vervanging van de vanaf 2005 in gebruik zijnde diagnosebehandelcombinaties (DBC) nog slechts één integraal tarief dat het ziekenhuis aan de zorgverzekeraar kan declareren. Voorheen bestond dit uit twee onderdelen: een kostendeel voor het ziekenhuis en een honorariumdeel voor de medisch specialist, die zelf rechtstreeks declareert aan de zorgverzekeraar. Door de nieuwe regels dreigt de vrijgevestigd medisch specialist zijn fiscale status te verliezen. Een groot aantal heeft zich daarom georganiseerd in een nieuw medisch specialistisch bedrijf. Dit is van belang voor de relatie tussen de medische staf en het bestuur van het ziekenhuis. Banken en zorgverzekeraars hechten aan goede bestuurbaarheid van de instelling.

In de care-sectoren zijn de omstandigheden op hoofdlijnen vergelijkbaar. Leegstand is een reëel risico geworden met vergaande negatieve financiële consequenties. Door de momenteel door te voeren hervorming in de AwbZ zijn de onzekerheden toegenomen. Net als bij de ziekenhuizen zal missie en strategie van de bedrijfsvoering moeten worden afgestemd op het nieuwe zorgstelsel.

Rijksoverheid
Het ministerie van VWS heeft in de aansturing van de zorgsector vooral de regierol ingenomen. De uitvoering wordt binnen de gestelde kaders en randvoorwaarden overgelaten aan de veldpartijen. De beoogde stelselwijzigingen in de cure en care zijn inmiddels voor een belangrijk deel vormgegeven en gerealiseerd. Het politieke risico blijft echter groot. Dat bleek maar weer op 16 december 2014 bij de behandeling door de Eerste Kamer van het kabinetsvoorstel voor het schrappen van de vrije artsenkeuze. Daarmee dreigt een essentiële voorwaarde te vervallen om zorgverzekeraars in staat te stellen hun rol voldoende effectief te kunnen gaan spelen in het door het kabinet beoogde nieuwe zorgstelsel. De verdere politieke gevolgen en besluitvorming zal nu moeten worden afgewacht.

Lakmoesproef is de toekomstige ontwikkeling van de zorguitgaven

Binnen de gestelde kaders is er vrijwel geen ruimte voor financiële compensatie van nadelen die als gevolg van de transities blijken, bijvoorbeeld ten aanzien van boekwaardeproblematiek van het vastgoed. Lakmoesproef is de toekomstige ontwikkeling van de zorguitgaven, en de daarmee samenhangende vraag of de zorg in Nederland betaalbaar, toegankelijk en van hoge kwaliteit blijft. Als de zorguitgaven ondanks alle inspanningen blijven stijgen, en ook nog eens in een harder tempo dan de groei van de economie, dan zullen nieuwe ingrijpende maatregelen noodzakelijk blijven.

Banken
De banken hebben te maken met maatregelen die de internationale toezichthouders op het bankwezen hebben genomen in reactie op de gevolgen van de financiële crisis die vanaf oktober 2008 ook Nederland trof. Banken moeten aan strengere kapitaaleisen voldoen en dienen daarvoor onder andere hun vermogen te versterken. Het is een misverstand dat strengere kapitaaleisen zich min of meer rechtstreeks vertalen in minder beschikbare kredietruimte voor zorginstellingen. De betrokken Nederlandse banken zijn allemaal geslaagd voor de stresstest van de ECB (Asset Quality Review). Met het ruimschoots voldoen aan de minimale kapitaaleisen houden de betrokken banken in beginsel voldoende kredietruimte voor zorgvastgoedambities. Belangrijker is dat de banken voortaan een scherpere focus hebben op de risico’s, die door de stelselwijzigingen in de zorgsector ook zijn toegenomen.

Dit betekent dan ook dat banken een gedegen analyse uitvoeren van de risico’s die zich voordoen. Dat geldt zowel voor nieuwe financieringsaanvragen als voor de revisie van uitstaande leningen. Financieringsaanvragen dienen solide te zijn onderbouwd in een business case. De bank zal een brede analyse maken waarbij niet alleen financiële ratio’s maar ook zaken als de governance en relaties met stakeholders een belangrijke rol spelen. Uiteindelijk moet de bank overtuigd zijn dat de kredietrisico’s in voldoende mate beheersbaar zijn en vertrouwen hebben dat het management een duurzame bedrijfsvoering realiseert. BNG Bank verschilt in dat opzicht niet van andere banken. Door hun disciplinerende werking dragen banken net als zorgverzekeraars bij aan het bevorderen van de efficiency in de bedrijfsvoering van de zorgaanbieders.

BNG Bank neemt haar rol binnen de voor haar geldende randvoorwaarden. Een bank die streeft naar maximale winst kan zich naar believen op termijn wat gemakkelijker terugtrekken uit een klantensector. BNG Bank zal daarentegen een duurzame rol willen spelen in haar klantsectoren. Voor goed onderbouwde business cases is in beginsel bancaire financiering beschikbaar.

Trefwoorden: Tags: Financiering; Zorg

Uw bijdrage

Log in met om uw bijdrage te plaatsen.